医保支付制度改革是发挥医保基础性作用的关键
2019-12-02 07:07:00 来源:长江日报

在过去的二十多年间,基本医保制度把工作重点主要放在了如何利用增量效益为参保人提供更好的保障,即借助社会经济高速发展、财政支持力度不断增大以及参保人基数不断扩大,持续提高医疗保障待遇,基本实现了“全民医保”。

医保支付制度改革的直接诱因是医疗费用的过快增长。相关数据显示,从1991年到2013年,我国人均医疗费用的年均增长率达到17.49%,其增速明显高于社会经济发展速度和人均可支配收入增速。如果不加以控制,不仅会增加政府财政和医保基金的负担,更重要的是,意味着广大人民群众的看病负担逐年增加,导致因病致贫、因病返贫等现象发生。

医疗费用的高速增长与我国医疗水平提高、医疗新技术层出不穷、人口老龄化程度加剧等有关,与我国公立医疗机构长期处于扭曲状态的补偿机制有关。但与此同时,也与医保基金原来按项目付费、按比例报销的被动支付方式无法有效管控医疗行为脱不开联系,“基本医保这个医疗市场最大的集团购买者未能发挥良好的导向作用”。改革创新医保支付制度,不仅迫在眉睫,也是破冰当前医改困局的突破口,更是发挥医保基础性作用的关键。从这个角度来看,医保支付方式改革是一项势在必行的工作,就像业内很多专家学者形容的一样,要“以医保支付方式改革为经济杠杆推动医药卫生体制改革,引导医疗资源合理配置”。

事实上,供方费用控制是国际医保支付的基本趋势与通行做法。随着全民医保制度的发展,医保支付已成了医院成本补偿的主要来源。在这种情况下,医保作为医疗市场上权重最大的购买方,就能够通过调整、甚至重建医疗服务利益新机制,进而发挥医保在医改中基础性作用的关键。因此从某种层面上,支付制度的设计好坏会决定在既定的筹资水平下能够产出什么样的质量、效率以及费用水平的结果,相当大的程度上是能够改变医疗服务提供者的行为,进而影响医疗保障制度的最终绩效。

“医保支付制度改革要与解决我国当前所面临的新的社会矛盾相适应”,当前我国社会的主要矛盾已经转变为“人民日益增长的美好生活需求与不平衡不充分发展之间的矛盾”;医保领域其实也存在同样的问题:“结构性的过剩和结构性不足相并存”。因此,当前医保支付制度改革把重点放在解决“结构性”问题上。具体来说,一方面,医保要开始真正代表参保人作为“购买方”参与到医疗服务的整体市场当中;另一方面,要改变过去长期“向增量要效益”的工作方式,从整体上更注重医保基金购买的成本效益和价值取向。最终,实现利用医保基金的战略性购买调控医疗服务行为、引导医疗资源配置。

国家医保局相关负责人表示,立足全面建立中国特色医疗保障制度,围绕“完善制度以增强保障绩效,创新机制以实现有效服务供给”两个主线,把握新时代我国社会主要矛盾和基本国情,着力破解医疗领域不平衡不充分问题。

DRG资深专家、复旦大学公共管理博士后刘芷辰认为,新时代医保支付制度改革的方向是把“价值医疗”作为医保战略购买的重要取向,通过医保支付杠杆作用,深化支付方式改革,创新医保购买协商谈判机制,促进医疗服务质量和效益的提升,促进“三医联动”同向发力,推动医药服务向着更高质量、更高效率的方向健康发展。

刘芷辰说,在实施策略方面,我国医保付费制度改革的总趋势是向“总额付费、预算管理”;从最初控制医保基金投入,逐渐发展到对医疗过程/产出进行管控,未来则可能向按医疗结果付费。具体来说包含三个层面:第一,坚持宏观层面的总额预算管理,建立结余留用、超支合理分担的机制,激发医疗机构主动控制医疗费用的积极性;第二,探索多元复合式医保支付方式,针对不同类型医疗服务的特点推进支付方式分类改革,以规避单一支付方式可能带来的短板;第三,坚持以基于价值的医保支付标准引导医疗服务和医药产品市场价格的形成。

“价值医疗才是‘硬道理’,DRG医保支付能倒逼医院和医生想办法优化收入结构、降低医疗成本、重拾医生劳动价值,将费用控制在合理范围内,实现医保从数量付费向质量付费的转变”,刘芷辰说,我国医保支付制度改革必然要围绕价值医疗,按价值绩效付费成为未来的趋势,不但要推行DRG医保付费,还要结合健康中国战略的推行,充分发挥医保战略性购买引领医改的重要作用,实现社会各方的和谐互动。

责编:汉网

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